Многопрофильный медицинский центр
для детей и взрослых

8 (495) 978-57-01, 8 (985) 210-50-73
dubki-altamed@mail.ru

Одинцовский р-н, пос. ВНИИССОК (Дубки) 
ул. Рябиновая, дом 2

График работы : пн-сб с 8 до 21, вс с 9 до 18

Шаблон обращения

Образец формы письменного обращения
 
                                                        В _______________ТФОМС МО (ф-л ТФОМС МО)
от_______________________________________
                                                                                  ________________________________________                                                                                                    
(Ф.И.О., адрес, номер телефона,
серия и № страхового медицинского
полиса ОМС заявителя)
 
 
Обращение (заявление, жалоба)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Изложение предмета жалобы: изложите подробно в хронологическом порядке факты и обстоятельства предполагаемых нарушений оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Включите все вопросы, которые могут иметь отношение к оценке и рассмотрению Вашей конкретной ситуации. Пожалуйста, разъясните, каким образом, по Вашему мнению, изложенные факты и обстоятельства нарушают Ваши права.
  В случае взимания денежных средств за медицинскую помощь или лекарственные препараты (предметы медицинского назначения), необходимо указать сумму затраченных денежных средств.
 
 
 
Приложение:
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3._________________________________________
 (Необходимо перечислить и приложить копии документов или иных имеющихся в Вашем распоряжении свидетельств, которые подтверждают изложенные Вами факты Вашей жалобы, и/или Ваши доводы о том, что изложенные факты представляют собой нарушение Ваших прав.
    В случае взимания денежных средств за медицинскую помощь или лекарственные препараты, необходимо перечислить и приложить копии документов подтверждающих оплату (договор об оказании платных медицинских услуг, кассовые чеки, квитанции и т.п.)*
 
 
 
«___» _______20 _г.                                                             Подпись заявителя
 
    *Если Вы не приложили вышеуказанную информацию и ее потребуется запросить непосредственно у Вас или если сопутствующая документация не представлена, на рассмотрение Вашей жалобы может потребоваться больше времени.